【摘要】 目的：观察凝血酶与云南白药联合治疗脑出血并发应激性溃疡的疗效。方法：A组单用冷盐水500ml加凝血酶4000U，鼻饲每2小时一次，B组冷盐水500ml加凝血酶4000U＋冷盐水500ml加云南白药4－6g，鼻饲每2小时，交替注入，每次50ml，注入前摇匀。结果：凝血酶与云南白药联合治疗的有效率为87.2％，单用凝血酶的有效率为57.8％，两组用显著性差异（P〈0.05〉，结论：凝血酶与云南白药联合治疗重症脑出血患者并发上消化道出血，提高有效率。

关键词：凝血酶 云南白药  脑出血  应激性溃疡

脑出血并发应激性溃疡致上消化道出血是一种常见而严重的并发症，主要表现为呕血，黑便或两者兼有，病情越重，发生率越高，有文献报道其发生率可达19.4%～48.28%［1］。且上消化道出血越早，预后越差，我院从2002年3月-2003年3月收住ICU的重症脑出血患者并发上消化道出血，应用凝血酶与云南白药联合治疗，取得了满意效果。

1   材料和方法

1.1  临床资料：本文脑出血并发应激性溃疡患者共85例，其中男49例，女36例，平均年龄63.5岁，其中基底节区脑出血51例，丘脑出血23例，脑室出血11例。所有病例均经头颅CT证实，符合中华医学 <http://www.120so.com/search.aspx?query=医学>会1995年第四次全国脑血管疾病学术会议所制定的关于脑出血的诊断标准，均经手术治疗后入住ICU的患者，既往无消化道溃疡、肝病、血液病病史，且近3个月内未服用肾上腺皮质激素、解热镇痛药等易引起消化道出血的药物。根据发病2周内患者是否出血呕血、黑便或呕吐物、粪便潜血试验阳性即可诊断为是否并发应激上消化道出血，应激性溃疡诊断主要依据发病后出现呕吐咖啡样物，和(或)解柏油样大便，呕吐物和或大便隐血试验阳性。

1.2  方法

常规治疗包括控制血压，控制脑水肿，降低颅内压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，保护胃粘膜药物（雷尼替丁），对症支持等治疗。出现应激性溃疡出血后治疗。依据随机原则方法分为A组冷盐水500ml加凝血酶4000U，鼻饲每2小时一次，每次50ml，注入前摇匀；B组冷盐水500ml加凝血酶4000U，与冷盐水500ml加云南白药4－6g，鼻饲每2小时，交替注入，每次50ml，注入前摇匀。

2、 疗效判断

显效：2d 内停止排黑便或大便转黄或胃内未抽出咖啡色物，有效：3至5d 内停止排黑便或大便转黄或胃内未抽出咖啡色物。

3、结果

分组    显效人数    有效人数    无效人数    有效率 

A组 16  10  19  57.8％ 

B组 20  15  5   87.5％ 

4、 护理方法

  4.1 三早护理 早期观察、早期发现、早期护理是发现消化道出血的关键所在，能够极大地影响其预后和转归。早期观察内容：讯问病史、体征监测及消化道出血先兆;早期发现是在早期细致的观察的基础上，及早发现出血，及早进行处理;早期护理则是在治疗基础上，配合治疗方案，进行出血监测，为治疗提供有力的帮助。

4.2 鼻饲病人的护理    除常规护理外，鼻饲时适当抬高头部，避免胃食管反流后误吸。

5．讨论

应激性溃疡是指病人在遭受各类伤（包括大手术）、重病和其它应激情况下，出现胃十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、渗血等，重症病合并应激性溃疡大出血者，其死亡率仍在50%以上［2］。脑出血合并上消化道出血属于应急性溃疡。主要是因为丘脑出血导致迷走神经兴奋增高，胃泌素分泌增多，过高的胃酸损伤胃粘膜，另外丘脑出血后通过垂体-肾上腺轴释放大量糖皮质激素，同样使胃酸分泌增多，蛋白的合成抑制，加重了胃粘膜的损害。此外，交感神经兴奋使血管痉挛，肾功能障碍，体内尿素氮增多亦使胃粘膜受刺激与损害;丘脑受损后使高龄患者本来稀疏的胃粘膜毛细血管网更加明显减少，脑出血期间胃排空明显减缓，食物滞留可刺激胃壁细 胞，过量分泌胃酸，同时小肠内滞留食糜返流入胃，其中的胰蛋白酶、水解酶能使胃粘膜屏障破坏加重。以上诸多原因使胃上皮细胞变性坏死，H + 返渗入胃粘膜，引起组织充血、水肿 <http://www.39kf.com/treatment/manual/ghxd/2004-04-10-10107.shtml>、糜烂，形成溃疡而致出血［3］。云南白药具有止血化瘀、抗炎愈伤的作用，可促进血管内皮细胞与成纤维细胞生成，从而加速血管生长、加速上皮组织修复，改善局部血液循环，使受伤面愈合加速。凝血酶主要通过促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，形成血凝块，阻塞小血管残端而达到止血目的，它尚可使上皮细胞生长，加速伤口愈合，但凝血酶遇热（＞37℃）或在酸性环境中易失去活性，故为保证凝血酶疗效，我们同时给予足够的抑酸药（雷尼替丁），给予冷盐水降低胃腔温度。本文是单用凝血酶治疗脑出血并发应激性溃疡有效率为57.8％，而凝血酶与云南白药联合治疗脑出血并发应激性溃疡，有效率为  87.5％。两组有显著性差异（P〈0.05〉。根据以上的临床观察的结果，结论是云南白药和凝血酶联合使用可以提高疗效。

　参考文献

［1］   韩仲岩，主编.实用脑血管病学［Ｍ］.上海：上海科技出版社，1994．381

［2］  王树人．见金惠铭，王建枝，主编．病理生理学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2004．144-157.

【3】蒸玲，鞠波.216例患者急性脑卒中患者血清胃泌素含量的探讨［Ｊ］.中国神经精神疾病杂志，1999，22（１）：347.